Interventies bij hoogcomplexe oncologische zorg en vaatchirurgie worden vanaf uiterlijk 1 januari 2026 alleen geleverd door ziekenhuizen met een minimaal aantal ingrepen per jaar. Althans, dat is wat de partijen bij het IZA voor ogen staat. Mogelijk vindt concentratie ook bij andere vormen van zorg plaats, waaronder acute zorg. Het Zorginstituut gaat een Ronde Tafeloverleg organiseren waarin partijen uit het veld volumenormen afspreken, waarna zorgverzekeraars deze volumenormen via zorginkoop handhaven. Dit is geen nieuw idee, de Gezondheidsraad riep in 1993 al op tot concentratie van hoogcomplexe laagvolume-oncologie. Hoe zit dat juridisch?
Handhaving en naleving van huidige volumenormen
Volumenormen zijn niet nieuw. In 2018 heeft de Nederlandse Vereniging voor Urologie (de ‘NVU’) in de ‘Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom NVU’ bijvoorbeeld de volumenorm voor prostaatkankeroperaties gesteld op 100 per ziekenhuislocatie per jaar, waar de volumenorm eerder 50 was. Deze volumenorm valt onder de professionele standaard in de zin van artikel 2 van de Wkkgz. Het is denkbaar dat eventuele volumenormen die bij het Ronde Tafeloverleg worden afgesproken, ook onder de professionele standaard vallen. Een ziekenhuis mag van de professionele standaard en daarmee van de volumenorm van de NVU afwijken, maar alleen als dit in het belang is van de gezondheid van de patiënt (zie MvT bij de Wkkgz, p. 35).
De IGJ is belast met het toezicht op de naleving van de professionele standaard (zie artikel 24 van de Wkkgz). Het toezicht van de IGJ heeft voor wat betreft de professionele standaard een ‘bescheiden rol’ (zie IGJ Handhavingskader, p. 11-12). In het verleden heeft de IGJ – voor zover bij ons bekend – weinig op volumenormen gehandhaafd. Wel heeft de IGJ gecontroleerd of volumenormen ten aanzien van dotterbehandelingen van het hart door zorgaanbieders werden nageleefd (zie dit handhavingsbesluit uit 2018, p. 4).
De rol van de zorgverzekeraar als inkoper van zorg is een effectief middel om volumenormen in te voeren en te handhaven. Zo hebben de grote zorgverzekeraars de volumenorm van 100 ingrepen van de NVU in 2019 overgenomen in overeenkomsten met ziekenhuizen. Sindsdien kunnen alleen ziekenhuizen die aan deze volumenorm voldoen een overeenkomst voor radicale prostatectomie met grote zorgverzekeraars krijgen. Ziekenhuizen die gecontracteerd zijn door een grote zorgverzekeraar, maar niet specifiek over deze overeenkomst beschikken, zijn vaak contractueel uitgesloten van de bevoegdheid om deze operaties alsnog bij hem te declareren. Hiermee wordt naleving van de volumenormen afgedwongen.
Wanneer mogen zorgverzekeraars volumenormen hanteren bij hun inkoopbeleid? Daarover is niet veel jurisprudentie. We kennen kortgedinguitspraken naar aanleiding van een publicatie van CZ in 2010. In deze publicatie werden ziekenhuizen die de behandeling van borstkanker verzorgden, in een lijst voorzien van het predicaat ‘beste’, ‘goed’, ‘kan beter’ of ‘niet gecontracteerd’. Het dominante criterium voor indeling in een van deze predicaten was het aantal operaties dat een aanbieder uitvoerde. Dat leidde tot een kort geding bij de voorzieningenrechter van de Rechtbank Breda. Die oordeelde dat niet kon worden geoordeeld dat een relatie tussen het volumecriterium van CZ en het kwaliteitsaspect ontbrak. Daarmee hield de lijst stand. Gezien de aard van een kort geding is het denkbaar dat in een bodemprocedure hogere eisen aan het bewijs worden gesteld, en contractuele differentiatie op grond van volumenormen dus beter onderbouwd moet worden. Als zorgverzekeraars specifieke volumenormen kunnen onderbouwen met publicaties van relevante beroepsverenigingen of afspraken uit het Ronde Tafeloverleg met relevante beroepsverenigingen, hebben zij een sterk argument in handen. In dit geval is het aannemelijk dat een verband met de kwaliteit van zorg aanwezig is.
Bemoeienis van de overheid niettemin vereist?
Concentratie van zorg kan meebrengen dat ziekenhuizen en medisch-specialisten moeten stoppen met bepaalde behandelingen. De financiële belangen van die partijen kunnen de totstandkoming van volumenormen bemoeilijken. Mogelijk levert het Ronde Tafeloverleg geen geaccepteerde volumenorm op, en moet de overheid zich nadrukkelijker bemoeien met het aanbod van (hoogcomplexe) zorg om de volumenormen te realiseren.
Voor het realiseren van volumenormen kan de overheid aanhaken bij een oudere wet: de Wet op de bijzondere medische verrichtingen uit 1997. Onder deze wet zijn zorgaanbieders verboden bepaalde medische verrichtingen uit te voeren, tenzij zij daarvoor een vergunning van het ministerie van VWS hebben. De wet is tot stand gekomen zodat de minister van VWS op grond van ‘gewichtige belangen’ concentratie kan bewerkstelligen (zie art. 2 aanhef en onder a Wet op de Bijzondere medische verrichtingen, en MvT, p. 3 & 9). Een gewichtig belang kan aan de orde zijn als vanuit het oogpunt van kwaliteit en doelmatig gebruik sprake moet zijn van een beperkt aantal locaties (MvT, p. 9). Met een uitbreiding van de lijst aan ingrepen uit de Regeling aanwijzing bijzondere medische verrichtingen, zou de minister van VWS een juridische route hebben om de voorgenomen concentratie te bewerkstelligen.
Artikel ‘De juridische mogelijkheden van ziekenhuiszorgconcentratie’
Meer weten over de juridische mogelijkheden van ziekenhuiszorgconcentratie? Onze collega Joris Rijken publiceerde hier in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht een artikel over. De bevindingen uit dit artikel zijn nog steeds actueel. Wij kunnen ons voorstellen dat je geen abonnement op het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht hebt. Laat ons per mail weten als je geïnteresseerd bent, dan sturen wij je een pdf van het artikel!
Interventies bij hoogcomplexe oncologische zorg en vaatchirurgie worden vanaf uiterlijk 1 januari 2026 alleen geleverd door ziekenhuizen met een minimaal aantal ingrepen per jaar. Althans, dat is wat de partijen bij het IZA voor ogen staat. Mogelijk vindt concentratie ook bij andere vormen van zorg plaats, waaronder acute zorg. Het Zorginstituut gaat een Ronde Tafeloverleg organiseren waarin partijen uit het veld volumenormen afspreken, waarna zorgverzekeraars deze volumenormen via zorginkoop handhaven. Dit is geen nieuw idee, de Gezondheidsraad riep in 1993 al op tot concentratie van hoogcomplexe laagvolume-oncologie. Hoe zit dat juridisch?
Handhaving en naleving van huidige volumenormen
Volumenormen zijn niet nieuw. In 2018 heeft de Nederlandse Vereniging voor Urologie (de ‘NVU’) in de ‘Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom NVU’ bijvoorbeeld de volumenorm voor prostaatkankeroperaties gesteld op 100 per ziekenhuislocatie per jaar, waar de volumenorm eerder 50 was. Deze volumenorm valt onder de professionele standaard in de zin van artikel 2 van de Wkkgz. Het is denkbaar dat eventuele volumenormen die bij het Ronde Tafeloverleg worden afgesproken, ook onder de professionele standaard vallen. Een ziekenhuis mag van de professionele standaard en daarmee van de volumenorm van de NVU afwijken, maar alleen als dit in het belang is van de gezondheid van de patiënt (zie MvT bij de Wkkgz, p. 35).
De IGJ is belast met het toezicht op de naleving van de professionele standaard (zie artikel 24 van de Wkkgz). Het toezicht van de IGJ heeft voor wat betreft de professionele standaard een ‘bescheiden rol’ (zie IGJ Handhavingskader, p. 11-12). In het verleden heeft de IGJ – voor zover bij ons bekend – weinig op volumenormen gehandhaafd. Wel heeft de IGJ gecontroleerd of volumenormen ten aanzien van dotterbehandelingen van het hart door zorgaanbieders werden nageleefd (zie dit handhavingsbesluit uit 2018, p. 4).
De rol van de zorgverzekeraar als inkoper van zorg is een effectief middel om volumenormen in te voeren en te handhaven. Zo hebben de grote zorgverzekeraars de volumenorm van 100 ingrepen van de NVU in 2019 overgenomen in overeenkomsten met ziekenhuizen. Sindsdien kunnen alleen ziekenhuizen die aan deze volumenorm voldoen een overeenkomst voor radicale prostatectomie met grote zorgverzekeraars krijgen. Ziekenhuizen die gecontracteerd zijn door een grote zorgverzekeraar, maar niet specifiek over deze overeenkomst beschikken, zijn vaak contractueel uitgesloten van de bevoegdheid om deze operaties alsnog bij hem te declareren. Hiermee wordt naleving van de volumenormen afgedwongen.
Wanneer mogen zorgverzekeraars volumenormen hanteren bij hun inkoopbeleid? Daarover is niet veel jurisprudentie. We kennen kortgedinguitspraken naar aanleiding van een publicatie van CZ in 2010. In deze publicatie werden ziekenhuizen die de behandeling van borstkanker verzorgden, in een lijst voorzien van het predicaat ‘beste’, ‘goed’, ‘kan beter’ of ‘niet gecontracteerd’. Het dominante criterium voor indeling in een van deze predicaten was het aantal operaties dat een aanbieder uitvoerde. Dat leidde tot een kort geding bij de voorzieningenrechter van de Rechtbank Breda. Die oordeelde dat niet kon worden geoordeeld dat een relatie tussen het volumecriterium van CZ en het kwaliteitsaspect ontbrak. Daarmee hield de lijst stand. Gezien de aard van een kort geding is het denkbaar dat in een bodemprocedure hogere eisen aan het bewijs worden gesteld, en contractuele differentiatie op grond van volumenormen dus beter onderbouwd moet worden. Als zorgverzekeraars specifieke volumenormen kunnen onderbouwen met publicaties van relevante beroepsverenigingen of afspraken uit het Ronde Tafeloverleg met relevante beroepsverenigingen, hebben zij een sterk argument in handen. In dit geval is het aannemelijk dat een verband met de kwaliteit van zorg aanwezig is.
Bemoeienis van de overheid niettemin vereist?
Concentratie van zorg kan meebrengen dat ziekenhuizen en medisch-specialisten moeten stoppen met bepaalde behandelingen. De financiële belangen van die partijen kunnen de totstandkoming van volumenormen bemoeilijken. Mogelijk levert het Ronde Tafeloverleg geen geaccepteerde volumenorm op, en moet de overheid zich nadrukkelijker bemoeien met het aanbod van (hoogcomplexe) zorg om de volumenormen te realiseren.
Voor het realiseren van volumenormen kan de overheid aanhaken bij een oudere wet: de Wet op de bijzondere medische verrichtingen uit 1997. Onder deze wet zijn zorgaanbieders verboden bepaalde medische verrichtingen uit te voeren, tenzij zij daarvoor een vergunning van het ministerie van VWS hebben. De wet is tot stand gekomen zodat de minister van VWS op grond van ‘gewichtige belangen’ concentratie kan bewerkstelligen (zie art. 2 aanhef en onder a Wet op de Bijzondere medische verrichtingen, en MvT, p. 3 & 9). Een gewichtig belang kan aan de orde zijn als vanuit het oogpunt van kwaliteit en doelmatig gebruik sprake moet zijn van een beperkt aantal locaties (MvT, p. 9). Met een uitbreiding van de lijst aan ingrepen uit de Regeling aanwijzing bijzondere medische verrichtingen, zou de minister van VWS een juridische route hebben om de voorgenomen concentratie te bewerkstelligen.
Artikel ‘De juridische mogelijkheden van ziekenhuiszorgconcentratie’
Meer weten over de juridische mogelijkheden van ziekenhuiszorgconcentratie? Onze collega Joris Rijken publiceerde hier in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht een artikel over. De bevindingen uit dit artikel zijn nog steeds actueel. Wij kunnen ons voorstellen dat je geen abonnement op het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht hebt. Laat ons per mail weten als je geïnteresseerd bent, dan sturen wij je een pdf van het artikel!