Het coronavirus leidt tot een flinke ontwrichting van onze samenleving en tot snelle aanpassingen in de gezondheidszorg. Ziekenhuizen behandelen patiënten met het virus en bereiden zich erop voor nog veel grotere aantallen van deze patiënten op te nemen. Tegelijk zeggen ziekenhuizen en andere zorgaanbieders afspraken met patiënten en cliënten af. Financiële overwegingen spelen bij deze beslissingen terecht geen rol. Maar, de beslissingen hebben wel financiële gevolgen. Omdat de gezondheidszorg ook in financieel opzicht niet onder het coronavirus mag bezwijken, ga ik in dit blog in op enkele van deze gevolgen en op mogelijke oplossingen.

NZa past regels aan

De Nederlandse Zorgautoriteit, het overheidsorgaan dat onder meer belast is met tariefregulering in de zorg, heeft afgelopen vrijdag aangekondigd dat zij enkele regels aanpast.

Voor de langdurige zorg bereidt de NZa een regel voor die het mogelijk maakt dat onder meer verpleeghuizen extra kosten als gevolg van het coronavirus bij de zorgkantoren in rekening kunnen brengen. Die maatregel lijkt mij zonder meer nuttig. Met een soortgelijke regel voor resistente bacteriën is in deze sector al ervaring opgedaan.

De NZa maakt het mogelijk dat ziekenhuizen ook het eerste contact met de patiënt telefonisch laten plaatsvinden zonder dat dit gevolgen heeft voor de vergoeding. Of deze verruiming nuttig is, vraag ik mij af. Zijn er nu werkelijk zo veel behandelingen die zonder eerste face-to-facecontact kunnen plaatsvinden? Wellicht had de NZa beter kunnen aankondigen dat zij van plan is flexibel om te gaan met veranderingen in de zorg door het coronavirus. Vervolgens kan zij dan op basis van signalen van zorgaanbieders achteraf de regels aanpassen.

Onvoorziene omstandigheden

De contracten tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars kennen meestal een kostenplafond. In dat geval wordt het ziekenhuis bekostigd op basis van de verleende zorg, maar is het vergoedingsbedrag gemaximeerd. Bij andere institutionele zorgaanbieders, zoals in de GGZ en revalidatiezorg, zijn overeenkomsten met een kostenplafond ook gebruikelijk.

Het coronavirus kan ertoe leiden dat zorgaanbieders veel meer zorg verlenen dan waarop het kostenplafond gebaseerd is, bijvoorbeeld als ziekenhuizen grote aantallen patiënten met het virus op de intensive care moeten behandelen. Het virus kan er óók toe leiden dat zorgaanbieders veel minder zorg verlenen, bijvoorbeeld als ze uit oogpunt van social distancing behandelingen van patiënten uitstellen.

De juridische vraag is of het kostenplafond in de overeenkomst in deze gevallen zou moeten worden aangepast. De wet biedt de rechter de mogelijkheid om overeenkomsten aan te passen vanwege ‘onvoorziene omstandigheden’. Anders dan de term suggereert, is daarbij niet bepalend of de zorgaanbieder of de verzekeraar een epidemie als deze konden zien aankomen. Het gaat erom of de partijen de nieuwe omstandigheid al in hun overeenkomst hebben verdisconteerd (‘of zij daarin hebben voorzien’).

Naar mijn waarneming wordt de mogelijkheid van een grote verandering in de zorg door een epidemie nooit in kostenplafonds verdisconteerd. Die komen vooral tot stand door onderhandeling op basis van het kostenplafond in het voorgaande jaar. Als een zorgaanbieder door het coronavirus veel meer kosten heeft moeten maken, lijkt me een aanpassing op grond van onvoorziene omstandigheden daarom goed denkbaar.

Een lastiger geval doet zich voor als een zorgaanbieder met een kostenplafond door het coronavirus veel minder zorg verleent dan voorzien. In dat geval wordt het kostenplafond niet gehaald en ontvangt de aanbieder een veel lagere vergoeding. Veel kosten van de aanbieder (gebouwen, personeel in loondienst) zullen echter niet lager zijn dan begroot.

Deze zorgaanbieder heeft in dat geval belang bij hogere tarieven voor de behandelingen die hij wel heeft uitgevoerd. De tariefregulering van de NZa kan daarvoor een belemmering vormen, maar dat hoeft in veel sectoren niet: de ziekenhuiszorg kent voor veel behandelingen vrije prijzen en in andere sectoren is het mogelijk om tot 10% boven het NZa-maximumtarief te contracteren.

Om bij de zorgverzekeraar betaling van deze hogere tarieven af te dwingen, zal de zorgaanbieder ook in dit geval een beroep moeten doen op onvoorziene omstandigheden. Ik vind dat een lastiger betoog dan in het geval van hogere zorgkosten door extra behandelingen. Zorgverzekeraars zijn er immers in ons stelsel niet om de bedrijfsvoering van individuele zorgaanbieders te ondersteunen.

Daar staat tegenover dat zorgverzekeraars wel verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van de zorg. Zeker als een groot aantal aanbieders in een bepaalde sector in gevaar komt door het noodgedwongen verminderen van de zorgverlening, kan die continuïteit in het geding komen. Het Slotervaartziekenhuis en de IJsselmeerziekenhuizen hebben laten zien dat faillissementen van zorgaanbieders tot chaotische en risicovolle situaties kunnen leiden.

In al deze gevallen is het nuttig dat zorgaanbieders die door het coronavirus hoge kosten of een lage productie verwachten dit meteen bij alle zorgverzekeraars melden. Veel zorginkoopcontracten verplichten zelfs tot het doen van zo’n melding.

Extra middelen voor zorgverzekeraars

Wat ik hiervoor schreef, komt erop neer dat zorgverzekeraars de extra zorgkosten als gevolg van het coronavirus moeten dragen. Dat past ook bij hun maatschappelijke rol. In een winter met zware stormen hebben opstalverzekeraars veel ‘schadelast’; in een winter met een grote epidemie geldt dat voor zorgverzekeraars. Juist omdat de verzekerde risico’s onzeker zijn, moeten verzekeraars financiële buffers aanhouden.

Daarmee is niet het hele verhaal verteld. De zorgverzekeraars vervullen een strak gereguleerde rol in ons zorgstelsel. Zij mogen geen verzekerden weigeren en ook geen verschillende premies voor dezelfde polis vragen. Sommige verzekeraars hebben gemiddeld genomen oudere verzekerden dan andere. Bovendien zijn de marktaandelen van verzekeraars per regio sterk verschillend. Op dit moment concentreren de besmettingen met het coronavirus zich nog in Noord-Brabant. Daar zijn CZ en VGZ de grootste verzekeraars en zij worden vooralsnog dus het zwaarst ‘getroffen’.

De Zorgverzekeringswet voorziet erin dat zorgverzekeraars ter compensatie van dit soort verschillen in hun verzekerdenpopulaties een ‘vereveningsbijdrage’ van de overheid ontvangen. Deze bijdrage wordt in beginsel vooraf vastgesteld. De overheid heeft echter de verplichting om bij onder meer pandemieën achteraf een extra bijdrage toe te kennen. Daarvoor geldt als voorwaarde dat de totale zorgkosten gedurende twee jaar ten minste 4% hoger zijn dan gebruikelijk. Het zorgstelsel heeft dus een financiële noodstroomvoorziening, zij het dat die pas in werking treedt bij zeer hoge extra kosten.

Slot

Het coronavirus brengt ons ook juridisch in ‘interessante tijden’. Ik hoop dat die snel weer voorbij zijn.