Het is een situatie die zorgaanbieders helaas vaker meemaken: een patiënt die niet wil meewerken aan een herindicatie of een patiënt die weigert om een bepaalde locatie te verlaten. Recent moest de kortgedingrechter van rechtbank Midden-Nederland over zo’n situatie oordelen. In dit blog ga ik nader op deze casus in. Waarom wil de patiënt niet meewerken? En wat kan de zorgaanbieder tegen zo’n weigerachtige patiënt ondernemen?

Wat speelde er? Een patiënt, een oudere dame, lijdt aan de chronische ziekte Sjögren. De patiënt volgt in dat kader een revalidatietraject in een instelling voor Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ). Tijdens het GRZ-traject wordt de patiënt opgenomen in het ziekenhuis vanwege een ernstige luchtwegaandoening. Na enkele weken is de behandeling in het ziekenhuis afgerond. De patiënt mag met ontslag. Maar waar moet zij naar toe?

Een impasse – om financiële redenen?

Terugkeer naar de eigen woning is onwenselijk, omdat de patiënt behandeling en zorg nodig heeft voor haar chronische aandoening. Tot zover zijn alle partijen het eens. Dan ontstaan de problemen. De patiënt wil de zorg die zij in de GRZ-instelling ontving, hervatten. De GRZ-instelling zegt dat terugkeer niet mogelijk is, omdat gebleken zou zijn dat GRZ niet de juiste zorg is voor de patiënt. De instelling geeft aan dat de patiënt aangewezen is op een traject onder de Wet langdurige zorg (‘Wlz’, zorgprofiel 9b). Het ziekenhuis is het eens met dat standpunt. 

Het probleem is: dat wil de patiënt niet. En dus gebeurt er niets, de patiënt blijft in het ziekenhuis. Onwenselijk voor het ziekenhuis: een bezet bed, zonder vergoeding. Ook onwenselijk voor de patiënt: zij ontvangt niet de benodigde zorg. Het ziekenhuis neemt een buitengewone stap en vraagt de voorzieningenrechter de patiënt te dwingen om mee te werken aan de Wlz-route dan wel om het ziekenhuis te verlaten. Daarover straks meer. Allereerst: waarom het verzet tegen de Wlz-route?

De patiënt lijkt zich niet te verzetten vanwege de inhoud van de zorg. Volgens het vonnis zijn er nauwelijks inhoudelijke verschillen tussen de twee soorten zorg. Het verzet lijkt vooral te maken te hebben met de kosten, wat goed te begrijpen is. Waar de patiënt voor GRZ – die valt onder de Zorgverzekeringswet – geen eigen bijdrage verschuldigd is, moet de patiënt voor hetzelfde type zorg onder de Wlz een ‘lage’ eigen bijdrage betalen. In de praktijk is de lage eigen bijdrage niet erg ‘laag’: afhankelijk van het inkomen en vermogen een bedrag tussen de € 200,40 en € 1.052,20 per maand.

Dan het besluit van het ziekenhuis om naar de voorzieningenrechter te stappen. Voor de kwestie van het ‘ten onrechte bezette bed’ was de gang naar de rechter niet noodzakelijk. Het ziekenhuis heeft namelijk al enkele weken daarvoor de behandelingsovereenkomst met de patiënt opgezegd en was daartoe ook gerechtigd. Om dat toe te lichten zoom ik nader in op het einde van de betreffende behandelingsovereenkomst.

Beëindiging van de behandelingsovereenkomst: juridische kaders

Uit het vonnis volgt dat de behandeling voor de luchtwegaandoening in de loop van mei 2024 was afgerond. Het ziekenhuis heeft de behandelingsovereenkomst pas twee maanden later opgezegd. Een eerste vraag is of opzegging door het ziekenhuis überhaupt noodzakelijk was of dat de behandelingsovereenkomst al ten einde gekomen was na afronding van de luchtweginfectie-behandeling.

Als een overeenkomst van opdracht voor onbepaalde tijd is gesloten met een beroepsmatige opdrachtnemer, gelden de volgende hoofdregels: (i) de overeenkomst eindigt door volbrenging van de opdracht, en (ii) de opdrachtnemer mag de overeenkomst opzeggen (7:408 lid 2 BW). De Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (‘Wgbo’) vormt een soort van de overeenkomst van opdracht. Artikel 7:460 BW bepaalt in dat kader dat de opdrachtnemer van een geneeskundige behandelingsovereenkomst alleen mag opzeggen bij gewichtige redenen – opzegging door de opdrachtnemer is dus de uitzondering.

Maar, wat betekent dat nu voor volbrenging? Heeft de wetgever met de specifieke regeling in artikel 7:460 BW ook willen afwijken van de hoofdregel dat de overeenkomst na volbrenging van de opdracht eindigt? De parlementaire geschiedenis geeft geen aanwijzingen voor die lezing (Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3). Ik ben dan ook van oordeel dat bij gebreke van een afwijkende bepaling de hoofdregel geldt en dus dat een geneeskundige behandelingsovereenkomst door volbrenging kan eindigen. Een gelijkluidende opvatting is te lezen in de Asser (Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2022/447). Wijne heeft een andere opvatting, namelijk dat ook als de behandeling is afgerond, wederzijds goedvinden noodzakelijk is om de overeenkomst te beëindigen (R.P. Wijne, De geneeskundige behandelingsovereenkomst (Mon. BW nr. B87) 2021/4.5).

Terug naar de casus van de GRZ-patiënt met de luchtweginfectie. Vast staat dat de behandeling voor de luchtweginfectie in mei 2024 was afgerond. Het ziekenhuis was blijkbaar niet van oordeel dat daarmee ook de behandelingsovereenkomst tot een einde was gekomen, die is immers pas ruim twee maanden later opgezegd. Hoe zit dat?

De zorgplicht van het ziekenhuis tegenover de medewerkingsplicht van de patiënt

Het ziekenhuis en de patiënt waren overeengekomen dat zij behandeld zou worden voor haar luchtweginfectie. Een overeenkomst kan echter naast de door partijen overeengekomen afspraken ook bestaan uit aanvullende verplichtingen die uit de eisen van redelijkheid en billijkheid voortvloeien (6:248 lid 1 BW). In dit geval betekent dat, naar mijn oordeel, dat het ziekenhuis gehouden was om de patiënt noodzakelijke zorg te blijven bieden totdat passende vervolgzorg geregeld was.  ‘Noodzakelijk zorg’ betekent in deze situatie dat de patiënt niet ontslagen kan worden, juist omdat men meent dat de patiënt in aanmerking komt voor een Wlz-indicatie. Dat betekent dat er dus 24-uurszorg in de nabijheid nodig is. Kortom: in deze situatie is de behandelingsovereenkomst niet beëindigd op het moment dat de luchtweginfectie was genezen.

Het betekent echter niet dat het ziekenhuis in dit soort situaties tot in den treure aan weigerachtige patiënten vastzit. Op de patiënt rust een plicht om zo goed mogelijk mee te werken aan de uitvoering van de overeenkomst (7:452 BW). De patiënt in kwestie deed dat niet, doordat zij stelselmatig elke medewerking aan het realiseren van de benodigde Wlz-indicatie weigerde.

Mag het ziekenhuis de patiënt ontslaan?

Zoals aangestipt kan een behandelingsovereenkomst opgezegd worden als daarvoor een gewichtige reden is (art. 7:460 BW). Uit de parlementaire geschiedenis volgt nadrukkelijk dat het niet meewerken een gewichtige reden kan opleveren (Kamerstukken II 1990/91, 21561, nr. 6, p. 60). Dat volgt eveneens uit de KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, pagina 17. Met andere woorden: het ziekenhuis had een gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst op te zeggen.

Naast een gewichtige reden is voorts van belang dat de opzegging zorgvuldig geschiedt. Ook dat lijkt het ziekenhuis juist te hebben gedaan. Het ziekenhuis heeft voorafgaand aan de opzegging meerdere specialisten uit verschillende disciplines geraadpleegd – een second opinion incluis – daarover duidelijk gecommuniceerd en naar het zich laat aanzien een redelijk termijn gehanteerd. Het gevolg daarvan is dat het ziekenhuis na deze zorgvuldige opzegging van de behandelingsovereenkomst de weigerachtige patiënt ‘gewoon’ had kunnen ontslaan. Een stempel van de rechter is daarvoor geenszins een vereiste.  

De uitspraak van de rechter: een gebalanceerde uitkomst?

Zo ver wilde het ziekenhuis echter niet gaan. Het ziekenhuis wilde zich tot het uiterste inspannen zodat deze oudere patiënt de benodigde zorg zou krijgen, ook als de patiënt dat zelf onvoldoende inzag. Ook konden zo eventuele publicitaire risico’s van een ontslag vermeden worden. Deze doelen kon het ziekenhuis niet zonder kort geding bereiken. Het ziekenhuis trof de voorzieningenrechter aan haar zijde: de patiënt moet alsnog meewerken aan de Wlz-indicatie of, bij weigering daarvan, het ziekenhuis verlaten.

Het is niet bekend welke keuze de patiënt vervolgens heeft gemaakt. Als de Wlz-route gevolgd is, dan is de kans groot dat het indicerend orgaan (het CIZ) de gevraagde Wlz-indicatie heeft geweigerd. In de CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2024 staat namelijk het volgende: “Indien het revalidatietraject is gestart binnen een GRZ-indicatie maakt de persoon zijn revalidatiebehandeling binnen deze GRZ-indicatie af. Dit geldt ook als tijdens de revalidatie blijkt dat de persoon na afronding van de revalidatie blijvend zal zijn aangewezen op zorg uit de Wlz. Tijdens de GRZ of aansluitend aan de GRZ is dus geen indicatie voor een zorgprofiel VV9B mogelijk.”

Al met al is de uitspraak weinig bevredigend. De GRZ-instelling ontspringt de dans: sinds de opname in het ziekenhuis is de patiënt kennelijk uitsluitend het probleem van het ziekenhuis geworden. Het ziekenhuis krijgt uiteindelijk wel wat zij wil, maar wel pas nadat het ziekenhuis meer verantwoordelijkheid heeft genomen dan nodig. Het ziekenhuis had immers de patiënt al eerder, zelf kunnen ontslaan zonder daarover te procederen. De grootste verliezer is de patiënt. De patiënt heeft onnodig gedurende drie maanden een bed bezet gehouden, zonder de zorg te kunnen krijgen die zij nodig heeft, met als enig resultaat dat zij alsnog óf moet meewerken aan de Wlz-indicatie en overplaatsing – waarbij de kans reëel is dat het CIZ de patiënt alsnog naar de GRZ-instelling terugverwijst – óf het ziekenhuis zonder vervolgzorg moet verlaten.

Dit blog is een bewerkte versie van een annotatie die is verschenen in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2025, afl. 2, p. 201).