De Vereniging voor Gezondheidsrecht publiceert jaarlijks een preadvies: een juridisch onderzoek naar een actueel onderwerp. Dit jaar is dat onderwerp het zorgstelsel. Eén van de onderdelen van het preadvies is van mijn hand en gaat over concurrentie tussen zorgaanbieders. In twee blogs vat ik de resultaten van mijn onderzoek samen en bespreek ik recente beleidsplannen van de minister van VWS. Dit is het eerste deel.
Inleiding
In de blauwdruk van het stelsel van curatieve zorg neemt de notie van gereguleerde concurrentie een centrale rol in. Deze concurrentie speelt zich af op twee niveaus: tussen zorgaanbieders en tussen zorgverzekeraars. Zorgaanbieders wedijveren om de gunst van de zorgverzekeraars, zodat die met hen zorginkoopovereenkomsten sluiten. Zorgverzekeraars wedijveren op hun beurt om de gunst van de burger, zodat die bij hen zorgverzekeringen afnemen. Het samenstel van deze twee vormen van concurrentie moet zorgen voor goede, toegankelijke en betaalbare zorg.
De concurrentie tussen zorgaanbieders is in de blauwdruk van het stelsel gericht op het sluiten van overeenkomsten met zorgverzekeraars. Zorgaanbieders zullen pas geïnteresseerd zijn in deze overeenkomsten, als zij bij het sluiten daarvan baat hebben. Daarvoor zijn, praktische zaken daargelaten, twee dingen nodig.
Ziekenfondswet
In de eerste plaats moet de verzekeraar selectief contracteren, dat wil zeggen niet met alle aanbieders een overeenkomst sluiten.
Onder de Ziekenfondswet ging het vanuit concurrentieperspectief hier al mis: voor ziekenfondsen gold een contracteerplicht. Zij waren verplicht met alle aanbieders een overeenkomst te sluiten. De Zorgverzekeringswet heeft daarin verandering gebracht. Er is weliswaar de mogelijkheid om bij AMvB een contracteerplicht op te leggen (artikel 12 lid 2 Zvw), maar van die mogelijkheid is nooit gebruik gemaakt.
Het merkwaardige hinderpaalcriterium
In de tweede plaats moet de verzekeraar zijn verzekerden kunnen sturen, dat wil zeggen ertoe aanzetten om zich tot gecontracteerde zorgaanbieders te wenden. Zonder deze sturingsmogelijkheid hebben aanbieders nog steeds geen belang bij een overeenkomst: die maakt dan geen enkel verschil voor hun omzet.
De Zorgverzekeringswet bevat op dit punt een in meerdere opzichten gebrekkige regeling. De wet bepaalt dat de verzekerde die zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder wendt, recht heeft op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. In het spoor van de behandeling in het parlement heeft de Hoge Raad deze bepaling in juli 2014 zo uitgelegd dat op de vergoeding het hinderpaalcriterium van toepassing is: de vergoeding mag voor verzekerden niet een feitelijke hinderpaal vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden.
Dat is in het licht van de gewenste gereguleerde concurrentie een merkwaardig criterium. Als het inderdaad de bedoeling is dat zorgverzekeraars keuzes maken tussen zorgaanbieders en hen daarmee prikkelen om betere en goedkopere zorg te verlenen, dan verzekerden juist worden belemmerd in hun keuze voor niet gekozen aanbieders. Anders doet de prikkel van de verzekeraar de aanbieder geen pijn en komt er van die betere en goedkopere zorg niets terecht.
Wat is een hinderpaal eigenlijk?
Een ander bezwaar tegen het hinderpaalcriterium is de toepasbaarheid ervan. Want wat betekent dat nu eigenlijk: een feitelijke hinderpaal voor het inroepen van niet-gecontracteerde zorg? In de lagere rechtspraak wordt het criterium gebruikelijk zo uitgelegd dat een vergoeding van 75% van de marktconforme kosten acceptabel is. Voor een behandeling die 10.000 kost in de medisch-specialistische zorg is dat niet uitzonderlijk moet de verzekerde dan 2.500 zelf betalen. Dat is voor veel mensen zeker wel een belemmering, een feitelijke hinderpaal.
De werkelijkheid is gecompliceerder. Veel zorgaanbieders zijn bereid om genoegen te nemen met een vergoeding die 25% lager ligt dan de marktconforme kosten. In ons voorbeeld zien zij af van facturering of invordering van meer dan 7.500, zodat ook de verzekerde uit het voorbeeld niets zelf hoeft te betalen. Dan is er geen hinderpaal.
En dan is er een grote groep verzekerden bijna 30%: dat was voor mij een verrassing die een wat duurdere zorgverzekering afsluit met daarin een recht op volledige vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Die verzekerden hoeven zich weinig van de keuzes van de verzekeraar aan te trekken. Waar het gaat om die verzekerden hoeft de zorgaanbieder zich evenmin veel van de verzekeraar aan te trekken.
De zorgverzekeraar: geen regisseur
Tegen deze achtergrond bezien is het veel gebruikte beeld van de verzekeraar als regisseur van het stelsel niet juist. In de terminologie van mijn onderdeel van het preadvies: wij weten onvoldoende wie uiteindelijk de keuze voor een zorgaanbieder maakt en dus de klant van de zorgaanbieder is: de verzekeraar of de patiënt.
Wetsvoorstel 33 362 zou hierin deels verandering brengen. Als gevolg van deze wetswijziging zou het hinderpaalcriterium voor tweedelijns zorg vervallen. Zorgverzekeraars zouden de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg daar tot nul kunnen reduceren. Het afschaffen van de vrije artsenkeuze de zinsnede is een knap staaltje politieke framing, niet een scherpe juridische kwalificatie is niet doorgegaan. De Eerste Kamer heeft het wetsvoorstel in december 2014 verworpen.
Kwaliteit loont
Begin februari 2015 heeft de minister van VWS in een brief (Kwaliteit loont) een serie beleidsvoornemens genoemd die in plaats komen van de gesneuvelde wetswijziging. De minister kan haar teleurstelling daarover nog niet helemaal onderdrukken. Ze schrijft onder meer: De nu gekozen route kan niet oplossen dat er geen juridische helderheid bestaat ten aanzien van het hinderpaalcriterium en [dat] partijen de gang naar de rechter zullen blijven ondernemen.
De brief stelt ook de lezer teleur. De gepresenteerde maatregelen zijn een mix van al bestaande regelgeving, gesleutel aan de vereveningsbijdrage, nieuwe beloften over transparantie en verzekerdeninspraak bij zorgverzekeraars. Aan de onduidelijkheid over het karakter van de concurrentie tussen zorgaanbieders verandert eigenlijk niets.
De nucleaire optie
Eén maatregel verdient bijzondere aandacht. Dat is het macrobeheersingsinstrument (mbi). Met het mbi kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zorgaanbieders verplichten om een deel van hun omzet af te dragen aan de overheid. Het mbi kan worden ingezet als het macrobudget, het bedrag dat in de VWS-begroting voor bepaalde zorg is beschikbaar gesteld, is overschreden. Zo'n overschrijding wordt pas achteraf bekend, zodat het mbi kan worden beschouwd als een omzetbelasting waarvan de hoogte wordt vastgesteld als de omzet (en de bijbehorende kosten) al lang en breed gemaakt zijn.
De minister heeft het mbi tot nu toe ingezet zoals de Amerikanen en de Russen in de Koude Oorlog hun kernwapens: niet om werkelijk toe te slaan, maar om de tegenstander af te schrikken en tot concessies te dwingen. Onlangs heeft de minister laten weten dat over het jaar 2012 geen heffing zal plaatsvinden, maar voor 2013 houdt zij de mogelijkheid van een heffing nadrukkelijk open. Dat onderhandelt toch wat prettiger met de ziekenhuizen.
De februaribrief voegt aan het mbi een interessant aspect toe. Tot nu toe is het mbi zo ingesteld dat het alle zorgaanbieders in gelijke mate treft: zo kunnen alle ziekenhuizen en ZBC's geconfronteerd worden met een heffing van 6%. Deze opzet benadeelt gecontracteerde zorgaanbieders: zij kunnen door hun contractuele afspraken met zorgverzekeraars niet ongehinderd zorg verlenen, maar worden door het mbi op dezelfde wijze aangeslagen als niet-gecontracteerde aanbieders voor wie het aantrekkelijk kan zijn om hier citeer ik de minister zonder contract veel volume te draaien. Om dit te voorkomen wil de minister het vizier van het mbi specifiek richten op niet-gecontracteerde aanbieders: zo kunnen in de toekomst gecontracteerde aanbieders een mbi-heffing van 3% tegemoet zien en niet-gecontracteerde aanbieders een heffing van 25% van hun omzet.
Het effect van dit strategische kernwapen kan hetzelfde zijn als dat van wetsvoorstel 33 362: het bemoeilijken van de keuze van verzekerden voor zorgaanbieders zonder contract van een verzekeraar. Bezien vanuit de blauwdruk van het stelsel is dit effect verdedigbaar. De route ernaartoe is dat minder: de rechten van verzekerden moeten worden bepaald door de voorwaarden van de zorgverzekering, niet door de inzet van een bekostigingsinstrument.
De Vereniging voor Gezondheidsrecht publiceert jaarlijks een preadvies: een juridisch onderzoek naar een actueel onderwerp. Dit jaar is dat onderwerp het zorgstelsel. Eén van de onderdelen van het preadvies is van mijn hand en gaat over concurrentie tussen zorgaanbieders. In twee blogs vat ik de resultaten van mijn onderzoek samen en bespreek ik recente beleidsplannen van de minister van VWS. Dit is het eerste deel.
Inleiding
In de blauwdruk van het stelsel van curatieve zorg neemt de notie van gereguleerde concurrentie een centrale rol in. Deze concurrentie speelt zich af op twee niveaus: tussen zorgaanbieders en tussen zorgverzekeraars. Zorgaanbieders wedijveren om de gunst van de zorgverzekeraars, zodat die met hen zorginkoopovereenkomsten sluiten. Zorgverzekeraars wedijveren op hun beurt om de gunst van de burger, zodat die bij hen zorgverzekeringen afnemen. Het samenstel van deze twee vormen van concurrentie moet zorgen voor goede, toegankelijke en betaalbare zorg.
De concurrentie tussen zorgaanbieders is in de blauwdruk van het stelsel gericht op het sluiten van overeenkomsten met zorgverzekeraars. Zorgaanbieders zullen pas geïnteresseerd zijn in deze overeenkomsten, als zij bij het sluiten daarvan baat hebben. Daarvoor zijn, praktische zaken daargelaten, twee dingen nodig.
Ziekenfondswet
In de eerste plaats moet de verzekeraar selectief contracteren, dat wil zeggen niet met alle aanbieders een overeenkomst sluiten.
Onder de Ziekenfondswet ging het vanuit concurrentieperspectief hier al mis: voor ziekenfondsen gold een contracteerplicht. Zij waren verplicht met alle aanbieders een overeenkomst te sluiten. De Zorgverzekeringswet heeft daarin verandering gebracht. Er is weliswaar de mogelijkheid om bij AMvB een contracteerplicht op te leggen (artikel 12 lid 2 Zvw), maar van die mogelijkheid is nooit gebruik gemaakt.
Het merkwaardige hinderpaalcriterium
In de tweede plaats moet de verzekeraar zijn verzekerden kunnen sturen, dat wil zeggen ertoe aanzetten om zich tot gecontracteerde zorgaanbieders te wenden. Zonder deze sturingsmogelijkheid hebben aanbieders nog steeds geen belang bij een overeenkomst: die maakt dan geen enkel verschil voor hun omzet.
De Zorgverzekeringswet bevat op dit punt een in meerdere opzichten gebrekkige regeling. De wet bepaalt dat de verzekerde die zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder wendt, recht heeft op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. In het spoor van de behandeling in het parlement heeft de Hoge Raad deze bepaling in juli 2014 zo uitgelegd dat op de vergoeding het hinderpaalcriterium van toepassing is: de vergoeding mag voor verzekerden niet een feitelijke hinderpaal vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden.
Dat is in het licht van de gewenste gereguleerde concurrentie een merkwaardig criterium. Als het inderdaad de bedoeling is dat zorgverzekeraars keuzes maken tussen zorgaanbieders en hen daarmee prikkelen om betere en goedkopere zorg te verlenen, dan verzekerden juist worden belemmerd in hun keuze voor niet gekozen aanbieders. Anders doet de prikkel van de verzekeraar de aanbieder geen pijn en komt er van die betere en goedkopere zorg niets terecht.
Wat is een hinderpaal eigenlijk?
Een ander bezwaar tegen het hinderpaalcriterium is de toepasbaarheid ervan. Want wat betekent dat nu eigenlijk: een feitelijke hinderpaal voor het inroepen van niet-gecontracteerde zorg? In de lagere rechtspraak wordt het criterium gebruikelijk zo uitgelegd dat een vergoeding van 75% van de marktconforme kosten acceptabel is. Voor een behandeling die 10.000 kost in de medisch-specialistische zorg is dat niet uitzonderlijk moet de verzekerde dan 2.500 zelf betalen. Dat is voor veel mensen zeker wel een belemmering, een feitelijke hinderpaal.
De werkelijkheid is gecompliceerder. Veel zorgaanbieders zijn bereid om genoegen te nemen met een vergoeding die 25% lager ligt dan de marktconforme kosten. In ons voorbeeld zien zij af van facturering of invordering van meer dan 7.500, zodat ook de verzekerde uit het voorbeeld niets zelf hoeft te betalen. Dan is er geen hinderpaal.
En dan is er een grote groep verzekerden bijna 30%: dat was voor mij een verrassing die een wat duurdere zorgverzekering afsluit met daarin een recht op volledige vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Die verzekerden hoeven zich weinig van de keuzes van de verzekeraar aan te trekken. Waar het gaat om die verzekerden hoeft de zorgaanbieder zich evenmin veel van de verzekeraar aan te trekken.
De zorgverzekeraar: geen regisseur
Tegen deze achtergrond bezien is het veel gebruikte beeld van de verzekeraar als regisseur van het stelsel niet juist. In de terminologie van mijn onderdeel van het preadvies: wij weten onvoldoende wie uiteindelijk de keuze voor een zorgaanbieder maakt en dus de klant van de zorgaanbieder is: de verzekeraar of de patiënt.
Wetsvoorstel 33 362 zou hierin deels verandering brengen. Als gevolg van deze wetswijziging zou het hinderpaalcriterium voor tweedelijns zorg vervallen. Zorgverzekeraars zouden de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg daar tot nul kunnen reduceren. Het afschaffen van de vrije artsenkeuze de zinsnede is een knap staaltje politieke framing, niet een scherpe juridische kwalificatie is niet doorgegaan. De Eerste Kamer heeft het wetsvoorstel in december 2014 verworpen.
Kwaliteit loont
Begin februari 2015 heeft de minister van VWS in een brief (Kwaliteit loont) een serie beleidsvoornemens genoemd die in plaats komen van de gesneuvelde wetswijziging. De minister kan haar teleurstelling daarover nog niet helemaal onderdrukken. Ze schrijft onder meer: De nu gekozen route kan niet oplossen dat er geen juridische helderheid bestaat ten aanzien van het hinderpaalcriterium en [dat] partijen de gang naar de rechter zullen blijven ondernemen.
De brief stelt ook de lezer teleur. De gepresenteerde maatregelen zijn een mix van al bestaande regelgeving, gesleutel aan de vereveningsbijdrage, nieuwe beloften over transparantie en verzekerdeninspraak bij zorgverzekeraars. Aan de onduidelijkheid over het karakter van de concurrentie tussen zorgaanbieders verandert eigenlijk niets.
De nucleaire optie
Eén maatregel verdient bijzondere aandacht. Dat is het macrobeheersingsinstrument (mbi). Met het mbi kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zorgaanbieders verplichten om een deel van hun omzet af te dragen aan de overheid. Het mbi kan worden ingezet als het macrobudget, het bedrag dat in de VWS-begroting voor bepaalde zorg is beschikbaar gesteld, is overschreden. Zo'n overschrijding wordt pas achteraf bekend, zodat het mbi kan worden beschouwd als een omzetbelasting waarvan de hoogte wordt vastgesteld als de omzet (en de bijbehorende kosten) al lang en breed gemaakt zijn.
De minister heeft het mbi tot nu toe ingezet zoals de Amerikanen en de Russen in de Koude Oorlog hun kernwapens: niet om werkelijk toe te slaan, maar om de tegenstander af te schrikken en tot concessies te dwingen. Onlangs heeft de minister laten weten dat over het jaar 2012 geen heffing zal plaatsvinden, maar voor 2013 houdt zij de mogelijkheid van een heffing nadrukkelijk open. Dat onderhandelt toch wat prettiger met de ziekenhuizen.
De februaribrief voegt aan het mbi een interessant aspect toe. Tot nu toe is het mbi zo ingesteld dat het alle zorgaanbieders in gelijke mate treft: zo kunnen alle ziekenhuizen en ZBC's geconfronteerd worden met een heffing van 6%. Deze opzet benadeelt gecontracteerde zorgaanbieders: zij kunnen door hun contractuele afspraken met zorgverzekeraars niet ongehinderd zorg verlenen, maar worden door het mbi op dezelfde wijze aangeslagen als niet-gecontracteerde aanbieders voor wie het aantrekkelijk kan zijn om hier citeer ik de minister zonder contract veel volume te draaien. Om dit te voorkomen wil de minister het vizier van het mbi specifiek richten op niet-gecontracteerde aanbieders: zo kunnen in de toekomst gecontracteerde aanbieders een mbi-heffing van 3% tegemoet zien en niet-gecontracteerde aanbieders een heffing van 25% van hun omzet.
Het effect van dit strategische kernwapen kan hetzelfde zijn als dat van wetsvoorstel 33 362: het bemoeilijken van de keuze van verzekerden voor zorgaanbieders zonder contract van een verzekeraar. Bezien vanuit de blauwdruk van het stelsel is dit effect verdedigbaar. De route ernaartoe is dat minder: de rechten van verzekerden moeten worden bepaald door de voorwaarden van de zorgverzekering, niet door de inzet van een bekostigingsinstrument.