In vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen turen de raad van bestuur en de vrijgevestigde medisch specialisten naar de modellen die de Orde en de NVZ eind vorig jaar naar hun leden stuurden. Twee modellen het samenwerkings- en het participatiemodel in twee smaken transparant en niet-transparant moeten de (vrijgevestigde) medisch specialist ook na 2015 onderdak bieden. Fiscaal zijn de modellen volledig doordacht, voor het overige ligt al het werk nog voor ons.

Door de focus op fiscaliteit bij de opstelling van de modellen zaten governance, kwaliteit en financiën om maar drie andere relevante invalshoeken te benoemen in de dode hoek. Dat heeft geleid tot vergaande voorstellen die de ziekenhuisorganisatie fundamenteel op haar kop zetten. Nu de meeste specialisten lijken te kiezen voor het transparante samenwerkingsmodel, oftewel de 'supermaatschap', is het een goed moment om dat model eens vanuit die andere invalshoeken te belichten.

Hoe ziet de supermaatschap eruit?
Alle vrijgevestigde medisch specialisten verenigen zich in een specialistenmaatschap. Die maatschap sluit vervolgens jaarlijks contracten met het ziekenhuis over de zorg die zij levert. Om zich te kwalificeren als fiscaal ondernemer moet de 'supermaatschap' substantieel investeren in activa en personeel. Is dat alles een goed idee?

Laten we het allereerst eens vanuit de governancekant bekijken. Er ontstaan in het samenwerkingsmodel twee ondernemingen die beide hun eigen ondernemingsdoelstelling hebben. Die moeten met elkaar gaan onderhandelen over 'zorg voor geld'. De vergelijking met de jaarlijkse onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen dringt zich als vanzelf op. Het ziekenhuis zal zo weinig mogelijk willen betalen aan de specialisten, terwijl die hun diensten zo duur mogelijk willen verkopen. Eerste conclusie: in financiële zin lopen de belangen niet parallel.

Nog een complicatie
Doordat de supermaatschap substantieel moet investeren, vindt besluitvorming over het investeringsprogramma van het ziekenhuis aan twee tafels plaats: op ziekenhuisniveau en op het niveau van de supermaatschap. Coördinatie is geen natuurlijk gegeven. En besluitvorming over investeringen binnen de supermaatschap roept weer afzonderlijke vragen op. Wie heeft het daarin voor het zeggen? Tweede conclusie: de besluitvorming over wezenlijke onderwerpen wordt aanzienlijk gecompliceerder.

Ik gooi nog een steen in de governancevijver. Doordat een groot deel van de medische staf zich als zelfstandige ondernemer opstelt met zijn eigen belangen, is het onnatuurlijk als de medische staf adviesrecht heeft in het ziekenhuis zoals nu nog het geval is via het Document Medische Staf. Met evenveel en wellicht meer recht zou het ziekenhuis inspraak en adviesrecht in de supermaatschap kunnen claimen. Om nog maar eens de vergelijking tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder te pakken: er is geen zorgverzekeraar die ziekenhuizen inspraakrechten geeft. Derde conclusie: bestaande samenwerkingsstructuren zijn aan herijking toe.

Verantwoordelijk voor kwaliteit
In het samenwerkingsmodel komt de juridische relatie tot stand op het niveau van de specialistenmaatschap. Wat is dan het juridische aanknopingspunt voor het ziekenhuis om een individuele specialist aan te spreken op zijn functioneren? Disfunctioneren van maatschappen en de afzonderlijke leden is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis, zo heeft de Inspectie inmiddels al meerdere ziekenhuizen voorgehouden. Dat is niet anders voor de supermaatschap. Hoe kan het ziekenhuis die verantwoordelijkheid straks waarmaken? Vierde conclusie: de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis voor de kwaliteit vraagt in het samenwerkingsmodel nog bijzondere aandacht, die waarschijnlijk resulteert in straffe contractsbepalingen waarbij het vrije beroep iets minder vrij voelt.

Financieel perspectief
Hoe doet het samenwerkingsmodel het vanuit financieel perspectief? Aan de huidige toelatingsovereenkomst ligt het idee van een vrije samenwerkingsverhouding ten grondslag waarbij beide partijen hun afzonderlijke ingaande kasstroom hebben. De samenwerkingsovereenkomst tussen ziekenhuis en supermaatschap laat dat idee volledig los. In juridische termen: het ziekenhuis is opdrachtgever, de supermaatschap opdrachtnemer. In huishoudelijke bewoordingen: wie betaalt, bepaalt. Vijfde conclusie: voor de medisch specialist die het samenwerkingsmodel ziet als een mogelijkheid om eigen baas te zijn/blijven, geldt de waarschuwing: be careful what you wish for.

De supermaatschap zal ten behoeve van de reële en substantiële' investeringen over eigen - en vreemd vermogen, en voorts over voldoende werkkapitaal moeten beschikken. Ben ik te somber als ik de vraag opwerp of banken wel bereid zijn daarvoor financiering te verstrekken? Voor ziekenhuizen is de toegang tot de kapitaalmarkt al moeilijk, zouden banken voor supermaatschappen, die volledig afhankelijk zijn van ziekenhuizen, wel de koffie klaar zetten?

Feiten op een rijtje Ik kan mijn enthousiasme voor het samenwerkingsmodel wel beheersen. Zou de discussie over de ziekenhuisorganisatie in 2015 niet vanuit een ander vertrekpunt dan deze fiscale modellen gevoerd moeten worden? Zou er geen andere vraag gesteld moeten worden?

Even de feiten op een rijtje:

• het ziekenhuis heeft het gebouw, de middelen en de mensen;
• medisch specialisten hebben de onmisbare vaardigheden om zorg te leveren;
• het ziekenhuis kan niet zonder de medisch specialist om zijn maatschappelijke doelstelling te realiseren en de medisch specialist heeft de infrastructuur van het ziekenhuis nodig om zijn vak uit te oefenen;
• ziekenhuis en medisch specialisten zijn dus duurzaam op elkaar aangewezen;
• inzet, inventiviteit, zeggenschap en ondernemerschap bij medisch specialisten dragen bij aan een betere zorg;
• de patiënt krijgt een dienst aangeboden die het ziekenhuis mag declareren.

Gegeven die feiten, wat is dan een logische juridische constructie voor de gezamenlijke productie van die belangrijke dienst?

U heeft nog een paar maanden om met een antwoord te komen.