In de nasleep van de financiële crisis van 2008-2011 hebben hoofdlijnenakkoorden voor diverse zorgsectoren, zoals voor de huisartsenzorg, de paramedische zorg en de medisch specialistische zorg, een grote rol gespeelt bij de (economische) ordening van de zorg. Het Integraal Zorg Akkoord (‘IZA’) vormt een nieuw, overkoepelend hoofdlijnenakkoord voor een groot deel van de Zorgverzekeringswetzorg. Het sluiten van het IZA ging echter niet zonder slag of stoot. Na overleg met de achterban waren diverse brancheorganisaties van zorgaanbieders namelijk van plan het IZA niet te tekenen. Uiteindelijk heeft alleen de huisartsenkoepel LHV (vooralsnog) niet getekend.
Bij een afnemende steun van de brancheorganisaties van zorgaanbieders komt het instrument onder druk te staan. Een veelgenoemde zorg die de brancheorganisaties van zorgaanbieders noemen zijn twijfels over de juridische afdwingbaarheid van dergelijke akkoorden, al dan niet op basis van ervaringen uit het verleden (zie bijvoorbeeld hier). In dit blog ga ik in op de vraag of deze zorg terecht is.
Wie zijn gebonden aan het IZA?
Het IZA is een overeenkomst gesloten tussen een veelvoud aan partijen: het ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland, de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de Nederlandse Zorgautoriteit en diverse brancheorganisaties van zorgaanbieders en zorgverleners. Individuele zorginstellingen of hulpverleners zijn geen partij.
Een vereniging, bijvoorbeeld de LHV of V&VN, kan alleen ten laste van haar leden verplichtingen aangaan voor zover dat in de statuten uitdrukkelijk is bepaald. Als een dergelijke bepaling ontbreekt is een door de vereniging ondertekend akkoord in beginsel niet bindend voor de achterban. In beginsel, omdat de partijen uiteraard ook via andere wegen gebonden kunnen zijn aan het akkoord. Denk aan gevallen waarin expliciete uitlatingen zijn gedaan dat een partij dat zich aan het akkoord houdt of doordat bij anderen het vertrouwen is gewekt dat uitvoering aan het akkoord wordt geven – bijvoorbeeld door een unaniem akkoord van de achterban aan het verenigingsbestuur.
Kan een individuele zorgaanbieder naleving van het akkoord afdwingen van een zorgverzekeraar, ook als deze individuele zorgaanbieder geen partij bij het IZA is? Anders dan bij het aangaan van verplichtingen geldt dat een vereniging ten behoeve van haar leden steeds rechten kan bedingen, tenzij deze wettelijke bevoegdheid in de statuten is ingeperkt. Dat brengt mee dat individuele zorgaanbieders nakoming kunnen vorderen van de door de brancheorganisaties bedongen rechten uit het IZA. Wil de nakomingsvordering succes hebben, dan is wel vereist dat de afspraken in het akkoord ook afdwingbaar zijn. Daarvoor is het van belang onderscheid te maken tussen inspanningsverplichtingen en resultaatverplichtingen.
Wat is er afgesproken: inspanning of resultaat?
Bij een inspanningsverplichting mag een bepaalde inspanning van een partij worden verwacht, maar resulteert het uitblijven van resultaat niet in een aanspraak van de wederpartij. Een voorbeeld van een inspanningsverplichting uit het IZA: “Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zetten zich gezamenlijk in om het inkoopproces vóór 12 november af te ronden en om meer inzicht te geven in de kwaliteit van de geleverde zorg.” Uit deze formulering volgt dat de partijen zich hiervoor moeten inspannen. Als partijen zich hiervoor niet inspannen, dan is dat een tekortkoming van het IZA. Het niet bereiken van het doel om vóór 12 november het inkoopproces afgerond te hebben, levert daarentegen niet direct een niet-nakoming van het IZA op.
Bij een resultaatsverplichting mag daadwerkelijk een bepaald resultaat verwacht worden. Dergelijke verplichtingen lenen zich in de regel gemakkelijker voor een nakomingsvordering, omdat het uitblijven van een resultaat gemakkelijker aan te tonen is dan het uitblijven van een inspanning. Een voorbeeld van een resultaatsverplichting uit het IZA: “Om werkgevers in staat te stellen marktconforme arbeidsvoorwaardenontwikkeling binnen cao’s af te spreken, spreken partijen af dat zorgverzekeraars de OVA (overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling) volledig - en zonder korting – doorvertalen in de prijzen en contracten. Generieke doelmatigheidskortingen op deze middelen zijn daarbij niet aan de orde.”
Tot slot speelt een rol dat de individuele zorgaanbieders niet bij de totstandkoming van de overeenkomst betrokken zijn geweest. Dat maakt dat de bewoordingen van de bepalingen, gelezen in het licht van de gehele overeenkomst, in beginsel van doorslaggevende betekenis zijn. Juist omdat de zorgaanbieders niet bij de totstandkoming betrokken zijn, moet de uitleg van de bepalingen plaatsvinden op basis van de naar objectieve maatstaven kenbare bedoeling van partijen.
Ervaringen uit het verleden beïnvloeden het vertrouwen
De afdwingbaarheid van het IZA hangt dus in belangrijke mate af van de wijze waarop de afspraken zijn geformuleerd. Dat de zorgen van de brancheorganisaties evenwel niet ongegrond zijn, volgt uit bij het advies van de Raad Volksgezondheid & Samenleving (‘RVS’) van vorig jaar over een passende inzet van bestuurlijke akkoord in de zorg. In het advies concludeerde de RVS dat bij de meeste recente hoofdlijnenakkoorden uit de afgelopen jaren juist de afspraken niet voldoende adequaat geformuleerd waren: “Deze afspraken werden echter vaak algemeen geformuleerd, speelden onvoldoende in op onderliggende, tegengestelde belangen, of zetten soms vooral de status quo vast. De inhoudelijke afspraken leidden daardoor onvoldoende tot verandering in de zorgpraktijk, waar ze ook niet altijd bekend zijn. Zonder deze voortgang raakt het sturen via financiële groeinormen en omzetplafonds uitgewerkt.”
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport probeerde het beschadigde vertrouwen bij de Landelijke Huisartsenvereniging met een dringend appel te herstellen: “De crux zit hem in vertrouwen: de handtekeningen die straks onder dat akkoord worden gezet moeten ergens voor staan. Voor verandering. Voor afspraken nakomen. En dat is waarop u mij mag aanspreken.”. De LHV ging niet over stag, maar hoopt in de komende maanden nadere afspraken te kunnen maken over de voorwaarden voor overeenstemming: “Dan komt er mogelijk vertrouwen en ruimte voor ondertekenen.”