Op 3 november 2022 oordeelde de kantonrechter dat het niet aan het ziekenhuis is om de patiënt te waarschuwen als de basisverzekering de kosten van medische behandelingen niet (volledig) dekt. In deze zaak had de patiënt een budgetverzekering afgesloten waardoor zij niet de volledige kosten van medische behandelingen bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis (“JBZ”) – haar wederpartij in de procedure – vergoed kreeg. De kantonrechter is het niet met haar eens en wijst de vorderingen van het ziekenhuis toe. Volgens de kantonrechter is het de taak van de verzekerde om te achterhalen of haar basisverzekering alle kosten van de behandelingen dekt. De zorgaanbieder moet volgens de NZa echter weer de patiënt informeren als de patiënt een (deel van de) kosten van zorg zelf moet betalen. Hoe zit het?
De informatieplicht volgens zorgwetgeving
Op de zorgaanbieder rust de verplichting de patiënt tijdig en zorgvuldig te informeren over het in rekening te brengen tarief (zie art. 38 lid 1 Wmg en art. 10 lid 1 Wkkgz).
Zorgaanbieders zijn volgens de NZa verplicht aan te geven, voor zover daar sprake van is, welke producten en diensten onder de verzekerde aanspraak vallen en of de verzekerde moet bijbetalen voor zorg (zie art. 4 lid 4 en 5 van de regeling ‘Regeling transparantie zorgaanbieders’ (de ‘Regeling’) met kenmerk TH/ BR-018). Daarnaast is het aan de zorgaanbieder om de consument te informeren over datgene wat voor de consument van belang is om een weloverwogen keuze te maken (zie art. 4 lid 1 bij de Regeling). In de toelichting op de Regeling geeft de NZa aan dat wanneer de zorgaanbieder geen contract heeft met de zorgverzekeraar, de zorgaanbieder de verzekerde hierover moet informeren en aangeven dat de verzekerde mogelijk een deel van de zorg zelf moet betalen of een beperkte vergoeding krijgt (toelichting op art. 4 lid 5 van de Regeling).
De NZa gaat verder dan de rechter en de commissie
Het uitgangspunt in de jurisprudentie is dat de verzekerde zelf moet nagaan of een zorgverzekeraar een behandeling vergoedt. Als dit niet zo is, is het aan de verzekerde om te controleren of hij de behandeling zelf kan betalen (Hof Den Haag, 2 augustus 2016, zie ook Rechtbank Den Haag, 6 juni 2018). De Geschillencommissie Ziekenhuizen (de ‘commissie’) neemt in een aantal uitspraken een vergelijkbaar standpunt in. Volgens de commissie moet de arts inzicht geven in de totale kosten van de behandeling, maar kan niet van hem worden verwacht dat hij informatie over de dekking geeft (Geschillencommissie Ziekenhuizen, 22 maart 2018, vgl. Geschillencommissie Ziekenhuizen, 24 juni 2022). Als de verzekerde navraag doet bij de zorgaanbieder, is het volgens de commissie voldoende als de zorgaanbieder de verzekerde verwijst naar zijn of haar zorgverzekeraar (Geschillencommissie Ziekenhuizen, 11 juni 2018).
Voor wat betreft de dekking van de behandeling, ligt het volgens de NZa op de weg van de zorgaanbieder om de verzekerde hier actief over te informeren, waar in de jurisprudentie de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde wordt benadrukt.
Kantonrechter gaat niet in op informatieplicht NZa
In de procedure staat de kantonrechter niet stil bij de Regeling van de NZa. Het is aannemelijk dat de patiënt – die in persoon procedeerde – niet een beroep op de Regeling heeft gedaan (vgl. rnrs. 3.1 en 3.2 van de uitspraak van 3 november). Toch is het naar mijn waarneming allerminst zeker of toepassing van de Regeling tot een andere uitkomst had moeten leiden.
Blijkens het vonnis heeft het JBZ geen onjuistheden verteld over de aanspraak van de verzekerde. Wel heeft het JBZ de patiënt bij haar eerste bezoek verwezen naar een webpagina van JBZ voor meer informatie over de zorgverzekeraar. Op deze webpagina staat dat het JBZ met de zorgverzekeraar van patiënt geen contract heeft. Het is aannemelijk deze verwijzing voldoende is gelet op art. 4 lid 5 van de Regeling. Bovendien heeft de patiënt de eigen bijdragen voor de eerste twee medische behandelingen bij het JBZ ‘gewoon’ betaald, waarna zij bij de derde behandeling de eigen bijdrage weigerde te betalen.
Geen witte rook
Met de uitspraak is de discrepantie tussen de Regeling van de NZa en de rechtspraak niet gladgestreken. Over deze discrepantie is al langere tijd onrust. De afgelopen jaren lijken de rechtspraak en de commissie relatief weinig aandacht te geven aan de informatieplicht uit de zorgwet- en regelgeving, en in het bijzonder uit de Regeling.
De bal ligt wat mij betreft bij de NZa om de onduidelijkheid weg te nemen. De NZa kan bijvoorbeeld een weerwoord geven op de kritiek dat art. 38 lid 1 Wmg – waarop de informatieplicht uit de Regeling is gegrond – en art. 10 lid 1 Wkkgz de zorgaanbieder verplichten informatie te geven over het in rekening te brengen tarief, maar niet over de dekking van het in rekening te brengen tarief. Het is zeker denkbaar dat de strenge informatieplicht die de NZa in de Regeling heeft opgenomen, om deze reden geen basis heeft in de Wmg en dus onverbindend is. De NZa houdt echter haar kaarten tegen de borst. De onzekerheid duurt voort. Het duiden van de informatieplicht kost te veel partijen al te veel jaren te veel tijd. Daar moet de NZa wat aan doen.
Op 3 november 2022 oordeelde de kantonrechter dat het niet aan het ziekenhuis is om de patiënt te waarschuwen als de basisverzekering de kosten van medische behandelingen niet (volledig) dekt. In deze zaak had de patiënt een budgetverzekering afgesloten waardoor zij niet de volledige kosten van medische behandelingen bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis (“JBZ”) – haar wederpartij in de procedure – vergoed kreeg. De kantonrechter is het niet met haar eens en wijst de vorderingen van het ziekenhuis toe. Volgens de kantonrechter is het de taak van de verzekerde om te achterhalen of haar basisverzekering alle kosten van de behandelingen dekt. De zorgaanbieder moet volgens de NZa echter weer de patiënt informeren als de patiënt een (deel van de) kosten van zorg zelf moet betalen. Hoe zit het?
De informatieplicht volgens zorgwetgeving
Op de zorgaanbieder rust de verplichting de patiënt tijdig en zorgvuldig te informeren over het in rekening te brengen tarief (zie art. 38 lid 1 Wmg en art. 10 lid 1 Wkkgz).
Zorgaanbieders zijn volgens de NZa verplicht aan te geven, voor zover daar sprake van is, welke producten en diensten onder de verzekerde aanspraak vallen en of de verzekerde moet bijbetalen voor zorg (zie art. 4 lid 4 en 5 van de regeling ‘Regeling transparantie zorgaanbieders’ (de ‘Regeling’) met kenmerk TH/ BR-018). Daarnaast is het aan de zorgaanbieder om de consument te informeren over datgene wat voor de consument van belang is om een weloverwogen keuze te maken (zie art. 4 lid 1 bij de Regeling). In de toelichting op de Regeling geeft de NZa aan dat wanneer de zorgaanbieder geen contract heeft met de zorgverzekeraar, de zorgaanbieder de verzekerde hierover moet informeren en aangeven dat de verzekerde mogelijk een deel van de zorg zelf moet betalen of een beperkte vergoeding krijgt (toelichting op art. 4 lid 5 van de Regeling).
De NZa gaat verder dan de rechter en de commissie
Het uitgangspunt in de jurisprudentie is dat de verzekerde zelf moet nagaan of een zorgverzekeraar een behandeling vergoedt. Als dit niet zo is, is het aan de verzekerde om te controleren of hij de behandeling zelf kan betalen (Hof Den Haag, 2 augustus 2016, zie ook Rechtbank Den Haag, 6 juni 2018). De Geschillencommissie Ziekenhuizen (de ‘commissie’) neemt in een aantal uitspraken een vergelijkbaar standpunt in. Volgens de commissie moet de arts inzicht geven in de totale kosten van de behandeling, maar kan niet van hem worden verwacht dat hij informatie over de dekking geeft (Geschillencommissie Ziekenhuizen, 22 maart 2018, vgl. Geschillencommissie Ziekenhuizen, 24 juni 2022). Als de verzekerde navraag doet bij de zorgaanbieder, is het volgens de commissie voldoende als de zorgaanbieder de verzekerde verwijst naar zijn of haar zorgverzekeraar (Geschillencommissie Ziekenhuizen, 11 juni 2018).
Voor wat betreft de dekking van de behandeling, ligt het volgens de NZa op de weg van de zorgaanbieder om de verzekerde hier actief over te informeren, waar in de jurisprudentie de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde wordt benadrukt.
Kantonrechter gaat niet in op informatieplicht NZa
In de procedure staat de kantonrechter niet stil bij de Regeling van de NZa. Het is aannemelijk dat de patiënt – die in persoon procedeerde – niet een beroep op de Regeling heeft gedaan (vgl. rnrs. 3.1 en 3.2 van de uitspraak van 3 november). Toch is het naar mijn waarneming allerminst zeker of toepassing van de Regeling tot een andere uitkomst had moeten leiden.
Blijkens het vonnis heeft het JBZ geen onjuistheden verteld over de aanspraak van de verzekerde. Wel heeft het JBZ de patiënt bij haar eerste bezoek verwezen naar een webpagina van JBZ voor meer informatie over de zorgverzekeraar. Op deze webpagina staat dat het JBZ met de zorgverzekeraar van patiënt geen contract heeft. Het is aannemelijk deze verwijzing voldoende is gelet op art. 4 lid 5 van de Regeling. Bovendien heeft de patiënt de eigen bijdragen voor de eerste twee medische behandelingen bij het JBZ ‘gewoon’ betaald, waarna zij bij de derde behandeling de eigen bijdrage weigerde te betalen.
Geen witte rook
Met de uitspraak is de discrepantie tussen de Regeling van de NZa en de rechtspraak niet gladgestreken. Over deze discrepantie is al langere tijd onrust. De afgelopen jaren lijken de rechtspraak en de commissie relatief weinig aandacht te geven aan de informatieplicht uit de zorgwet- en regelgeving, en in het bijzonder uit de Regeling.
De bal ligt wat mij betreft bij de NZa om de onduidelijkheid weg te nemen. De NZa kan bijvoorbeeld een weerwoord geven op de kritiek dat art. 38 lid 1 Wmg – waarop de informatieplicht uit de Regeling is gegrond – en art. 10 lid 1 Wkkgz de zorgaanbieder verplichten informatie te geven over het in rekening te brengen tarief, maar niet over de dekking van het in rekening te brengen tarief. Het is zeker denkbaar dat de strenge informatieplicht die de NZa in de Regeling heeft opgenomen, om deze reden geen basis heeft in de Wmg en dus onverbindend is. De NZa houdt echter haar kaarten tegen de borst. De onzekerheid duurt voort. Het duiden van de informatieplicht kost te veel partijen al te veel jaren te veel tijd. Daar moet de NZa wat aan doen.