Nieuwsbrief zorg juli 2015
Mag een zorgverzekeraar de bevindingen van een bij de zorgaanbieder uitgevoerde steekproef extrapoleren? De rechtbank Midden-Nederland heeft zich daar op 27 mei jl. over uitgelaten in een geschil tussen onder meer Achmea en zorgaanbieder Alle Kleur. Voor de praktijk is deze vraag van belang nu zorgverzekeraars regelmatig op basis van steekproeven betaalde declaraties alsnog terugvorderen.
Achmea heeft materiële controle uitgevoerd bij Alle Kleur en maakte daarbij gebruik van een steekproef die bestond uit de door Alle Kleur geopende DBC's in een bepaalde maand. Van de 47 onderzochte DBC's zijn er 13 (met een declaratiewaarde van 34%) afgekeurd omdat de verwijzing ontbrak. Achmea heeft daarop bij Alle Kleur aangegeven dat er geen recht was op 34% van de gedeclareerde vergoeding over een geheel jaar. Alle Kleur verzet zich hiertegen. De rechtbank constateert dat de zorg die Alle Kleur biedt, alleen is verzekerd wanneer de verzekerde beschikt over een verwijzing naar die zorg.
De rechtbank oordeelt verder dat extrapolatie op basis van een steekproef niet per definitie onaanvaardbaar is. Het is denkbaar dat het voor de zorgaanbieder of voor de verzekeraar te bewerkelijk is om alle DBC's van een bepaald jaar te onderzoeken. In zo'n geval kunnen partijen in overleg afspraken maken over een steekproef. Een verzekeraar kan eenzijdig besluiten om een steekproef uit te voeren, mits, zo geeft de rechtbank aan, wel aan de in 1988 door de Commissie voor de Rechtspraak Ziekenfondsen aangegeven voorwaarden wordt voldaan:
- De steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven;
- De steekproef dient a-select te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt;
- De steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode, waarover extrapolatie plaatsvindt;
- De extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht;
- Bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen.
De rechtbank heeft in deze twijfels over de wijze van selectie en de omvang van de steekproef van Achmea. Een onbetrouwbaarheidsmarge ontbreekt. Achmea krijgt de gelegenheid om een onderzoeksopzet voor te stellen die voor beide partijen aanvaardbaar is.
Nieuwsbrief zorg juli 2015
Mag een zorgverzekeraar de bevindingen van een bij de zorgaanbieder uitgevoerde steekproef extrapoleren? De rechtbank Midden-Nederland heeft zich daar op 27 mei jl. over uitgelaten in een geschil tussen onder meer Achmea en zorgaanbieder Alle Kleur. Voor de praktijk is deze vraag van belang nu zorgverzekeraars regelmatig op basis van steekproeven betaalde declaraties alsnog terugvorderen.
Achmea heeft materiële controle uitgevoerd bij Alle Kleur en maakte daarbij gebruik van een steekproef die bestond uit de door Alle Kleur geopende DBC's in een bepaalde maand. Van de 47 onderzochte DBC's zijn er 13 (met een declaratiewaarde van 34%) afgekeurd omdat de verwijzing ontbrak. Achmea heeft daarop bij Alle Kleur aangegeven dat er geen recht was op 34% van de gedeclareerde vergoeding over een geheel jaar. Alle Kleur verzet zich hiertegen. De rechtbank constateert dat de zorg die Alle Kleur biedt, alleen is verzekerd wanneer de verzekerde beschikt over een verwijzing naar die zorg.
De rechtbank oordeelt verder dat extrapolatie op basis van een steekproef niet per definitie onaanvaardbaar is. Het is denkbaar dat het voor de zorgaanbieder of voor de verzekeraar te bewerkelijk is om alle DBC's van een bepaald jaar te onderzoeken. In zo'n geval kunnen partijen in overleg afspraken maken over een steekproef. Een verzekeraar kan eenzijdig besluiten om een steekproef uit te voeren, mits, zo geeft de rechtbank aan, wel aan de in 1988 door de Commissie voor de Rechtspraak Ziekenfondsen aangegeven voorwaarden wordt voldaan:
- De steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven;
- De steekproef dient a-select te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt;
- De steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode, waarover extrapolatie plaatsvindt;
- De extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht;
- Bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen.
De rechtbank heeft in deze twijfels over de wijze van selectie en de omvang van de steekproef van Achmea. Een onbetrouwbaarheidsmarge ontbreekt. Achmea krijgt de gelegenheid om een onderzoeksopzet voor te stellen die voor beide partijen aanvaardbaar is.